Гіперурикемія у хворих із високим серцево-судинним ризиком і шляхи її корекції

В.І. Паньків, д.м.н., професор, К.О. Зуєв, відділ профілактики ендокринних захворювань Українського науково-практичного центру ендокринної хірургії і трансплантації ендокринних органів і тканин МОЗ України, м. Київ

Згідно з останніми епідеміологічними дослідженнями, виявлення наднормального рівня сечової кислоти в плазмі крові (гіперурикемії) становить у середньому 2-12% (до 25%) у світовій популяції. Відзначається стабільне зростання цього показника та «омолодження» популяції хворих на подагру. За визначенням, яке наводиться в одній з останніх настанов з ревматології, подагра – гетерогенне за походженням захворювання, яке характеризується порушенням пуринового обміну та відкладенням у різних тканинах кристалів уратів у формі моноурату натрію чи сечової кислоти. Таким чином, підкреслено правомірність діагнозу подагри лише за наявності депозитів моноурату натрію чи сечової кислоти (СК) у тканинах.
Проте добре відомо, що протягом тривалого часу до появи суглобового синдрому або патогномонічних для подагри тофусів у хворих із порушенням обміну пуринових нуклеотидів має місце «асимптомне» збільшення вмісту СК у плазмі крові. Сьогодні вже не має ніяких сумнівів у тому, що описаний Reaven ще 1988 року метаболічний синдром не обмежується лише компонентами, які складають так званий фатальний квартет, – резистентність до інсуліну з розвитком цукрового діабету (ЦД) 2 типу, абдомінальне ожиріння, артеріальна гіпертензія (АГ) й атерогенна дисліпідемія. Багато дослідників підкреслювали часте поєднання гіперурикемії із зазначеними складовими синдрому Х. При цьому гіперурикемії відводиться не лише роль фактора – детектора метаболічного синдрому. Так само гіперурикемія не може розглядатися як нейтральний маркер перебігу багатьох процесів, що впливають на тривалість життя, в організмі цих хворих, а є важливим фактором, що формує прогноз у пацієнтів з метаболічним синдромом.

Особи із високим рівнем сечової кислоти мають підвищений ризик серцево-судинних подій
Нормальний вміст СК в плазмі крові становить 0,12-0,24 ммоль/л (у чоловіків допускається 0,42, у жінок – 0,36 ммоль/л); нормальний кліренс СК – 9 мл/хв.
Показано, що в осіб, які традиційно належать до груп високого кардіоваскулярного ризику, рівень СК часто підвищений. Це може бути спричинено різними факторами (табл. 1). Будь-який патологічний стан, який призводить до надмірної продукції СК, зменшення її виведення нирками або до поєднання цих двох відхилень, спричиняє понаднормове підвищення СК у плазмі крові.
Кілька епідеміологічних досліджень було присвячено з’ясуванню зв’язку між високим рівнем СК у плазмі крові і підвищенням ризику виникнення серцево-судинних ускладнень. У більшості з них виявлено зв’язок між гіперурикемією і ризиком виникнення серцево-судинних подій – інсульту, інфаркту міокарда, а також хронічної ниркової або серцевої недостатності.

Гіперурикемія – фактор ризику розвитку артеріальної гіпертензії
У численних дослідженнях доведено, що підвищення рівня СК у плазмі крові може передувати появі АГ у практично здорових осіб. Також виявлено чітку асоціацію гіперурикемії та АГ. Так, гіперурикемію зафіксовано у 25% пацієнтів з АГ до призначення лікування, у 50% хворих, які отримували діуретики, та у 75% пацієнтів зі злоякісною АГ. Schmidt та співавт. виявили, що гіперурикемія частіше виникає в осіб з АГ (20,1%), ніж у осіб із нормальним артеріальним тиском (АТ; 6,7%). Крім того, АГ частіше виявляють в осіб із гіперурикемією (60,7%), ніж з нормальним рівнем СК в плазмі крові (30,5%). За даними проспективного спостереження (м. Окінава, Японія), яке проводили протягом 3 років у 4489 осіб обох статей з нормальним вихідним АТ, АГ розвинулася у більшої кількості пацієнтів із гіперурикемією порівняно з особами із нормальним рівнем СК: відповідно у 8,6 і 6,0% чоловіків та в 11,4 і 5,1% жінок. Важливо, що ризик розвитку АГ при гіперурикемії не залежав від таких факторів, як вік, сімейний анамнез АГ, алкоголізм, паління, ожиріння, гіперхолестеринемія, гіпертригліцеридемія, низький рівень холестерину ліпопротеїдів високої щільності, ЦД тощо.
У разі наявності АГ підвищення концентрації СК у плазмі крові також вірогідно призводить до збільшення ризику розвитку серцево-судинних подій. В одному з останніх досліджень виявлено, що підвищений рівень СК в осіб з есенціальною гіпертензією асоціюється із більш швидким і вираженим вірогідним ураженням органів-мішеней, зокрема гіпертрофією лівого шлуночка, ущільненням стінок артерій (визначали ультрасонографічно за індексом маси лівого шлуночка і товщиною комплексу інтима-медіа) та мікроальбумінурією.
Серед можливих механізмів розвитку АГ в осіб із гіперурикемією чільне місце посідає також здатність СК, так само як і інших метильованих похідних пуринів (кофеїну, теофіліну, теоброміну тощо), виявляти виражену стимулювальну дію на ЦНС, пролонгуючи ефекти адреналіну за рахунок блокади фосфодіестерази.

Гіперурикемія – фактор ризику порушень мозкового кровообігу
За даними S. Lehto і співавт., у досліджуваній ними популяції пацієнтів із ЦД 2 типу у разі наявності гіперурикемії ризик інсульту підвищувався у 2 рази. G. Seghieri і співавт. виявили пряму кореляцію між рівнем СК у плазмі крові у осіб із ЦД 2 типу і ризиком розвитку ішемічного інсульту. Вона не залежала від віку пацієнтів, їх статі, рівня АТ, креатиніну, глюкози і ліпідів сироватки крові, наявності ішемічної хвороби серця і фібриляції передсердь тощо. Рівень СК також був незалежним предиктором виникнення інсульту в осіб без ЦД і пацієнтів з ізольованою систолічною та з есенціальною гіпертензією. В той же час, за даними А. Chamorro і співавт., у хворих із гострим ішемічним інсультом підвищення на кожний міліграм рівня СК у плазмі крові асоціювалось із 12% зниженням неврологічного дефіциту і розмірів вогнища інсульту за даними КТ/МРТ. Отже, дуалізм у розумінні ролі СК у виникненні гострих порушень мозкового кровообігу спонукає до подальших досліджень у цій галузі.

Гіперурикемія – фактор ризику розвитку хронічної ниркової недостатності
Одним із механізмів виникнення гіперурикемії є зниження виведення СК нирками. У 90% випадків причиною первинної подагри є ретенційний, чи нирковий, тип гіперурикемії внаслідок гіпоекскреції СК, тоді як продукційний, чи метаболічний, має місце лише у 7% хворих. У решти пацієнтів тип гіперурикемії змішаний.
Після фільтрації у ниркових клубочках СК піддається реабсорбції і секреції у проксимальних ниркових канальцях. Процес реабсорбції і секреції СК пов’язаний із роботою урат/аніонного обмінника і вольтажозалежного уратного каналу. Секреція СК зазнає конкурентної інгібіції при підвищенні рівня органічних кислот, наприклад молочної або кетокислот, у плазмі крові. Зрозуміло, що будь-який чинник, який призводить до зниження рівня швидкості клубочкової фільтрації, спричиняє підвищення рівня СК у плазмі крові. При цьому випадіння ниркових механізмів кліренсу СК не може бути компенсоване ніякими іншими шляхами, такими як, наприклад, екскреція кишечником.
У низці досліджень у тварин з експериментальною гіперурикемією відзначено більш високу чутливість судинної стінки, в т. ч. артеріол ниркових клубочків, до іонів натрію. Наслідком підвищеної чутливості клітин судинної стінки до натрію є розвиток у приносних артеріолах клубочків гіпертрофії медії і подальше ремоделювання артеріол зі зменшенням їх внутрішнього діаметру. Зниження гідростатичного тиску в ниркових клубочках призводить до гіперсекреції реніну з подальшою активацією усіх ланок ренін-ангіотензин-альдостеронової системи. Згодом ішемізація клубочків спричиняє виникнення тубулоінтерстиціального запалення, проліферацію клітин мезангію і розвиток фіброзу з альбумін- і далі протеїнурією. На цій стадії зниження рівня СК плазми крові вже суттєво не впливає на прогноз, тому важливим є своєчасне призначення урикодепресивних препаратів та інгібіторів ангіотензинперетворювального ферменту (АПФ) або блокаторів рецепторів ангіотензину (БРА), яке може попередити або сповільнити розвиток уратної нефропатії вже на ранніх стадіях.

Сечова кислота і дисфункція ендотелію. Чи є одностайність в оцінці її ролі?
Згідно з сучасними уявленнями, саме дисфункції ендотелію відводиться ініціальна роль у розвитку серцево-судинних захворювань: атеросклерозу, АГ, тромбозу, ішемії та порушення мікроциркуляції в різних органах тощо. Ендотеліальні клітини є не тільки напівпроникним бар’єром, вони регулюють функціональний стан судин різного калібру шляхом продукції багатьох аутокринних і паракринних факторів, таких як: оксид азоту (NO), аденозин, ендотелін, уротензин, молекули адгезії, простагландини та ін. Так, в нормальних умовах NO, який синтезується в ендотеліоцитах з амінокислоти аргініну за допомогою NO-синтази, забезпечує релаксацію клітин гладких м’язів і вазодилатацію, блокує агрегацію тромбоцитів, адгезію лейкоцитів до стінки судини, а також розвиток гіперплазії і міграції клітин гладких м’язів судинної стінки. Cаме зниженню вироблення NO ендотеліоцитами, як було показано in vivo та in vitro багатьма авторами, належить провідна роль у розвитку початкових стадій атеросклерозу, судинного спазму і тромбоутворення у пацієнтів з різноманітними факторами ризику, в т. ч. які входять до складу метаболічного синдрому.
Серед біохімічних факторів, що призводять до зниження продукції NO ендотеліальними клітинами – з одного боку, і з іншого – до прискорення його деградації, вагоме значення мають оксидативний стрес і накопичення надмірної кількості вільних радикалів. Таким чином, оксидативному стресу відводять ключову роль у розвитку ендотеліальної дисфункції. Крім того, на ранніх етапах утворення атеросклеротичної бляшки важливим також є процес окиснення під дією вільних радикалів кисню ліпопротеїдів низької щільності (ЛПНЩ). Окиснення ЛПНЩ сприяє більш легкому перетинанню ними ендотеліального шару і підвищеному накопиченню їх у ділянці медії, а також більш активному захопленню частинок ЛПНЩ фагоцитами із подальшою трансформацією фагоцитів у пінисті клітини і запуском низки патологічних процесів атерогенезу. Завдяки поглибленому вивченню факторів, які спричиняють виникнення дисфункції ендотелію, з’явилася реальна можливість профілактики і лікування серцево-судинних захворювань шляхом покращання функціонального і структурного стану ендотелію і попередження атеросклеротичного ураження судинної системи внаслідок усунення дії певних факторів ризику: підвищеного АТ, рівня холестерину, хронічної гіперглікемії, відмови від паління тощо.
Який же зв’язок між підвищенням рівня СК і розвитком ендотеліальної дисфункції? У дослідженнях, виконаних із застосуванням тесту реактивної гіперемії, виявлено чітку кореляцію між рівнем СК і вираженістю ендотелійзалежної вазодилатації. В осіб із серцевою недостатністю, дисфункцією ендотелію і, як правило, гіперурикемією виявлено зворотну кореляцію між зниженням рівня ендотелійзалежної вазодилатації і концентрацією СК у плазмі крові. У той же час призначення гіпоурикемічного препарату алопуринолу сприяло відновленню функції ендотелію.
Які умови утворення надмірної кількості СК у тканинах організму в осіб із факторами ризику розвитку серцево-судинної патології? Доведено, що при ішемії збільшується продукція аденозину ендотеліоцитами, який згодом метаболізується з утворенням СК. В осередку ішемії і під дією збільшеної кількості вільних радикалів кисню підвищується активність ксантиноксидази. Наслідком активації цього ферменту є локальне підвищення утворення СК із наступним зростанням її рівня у плазмі крові. Отже, ішемізація зумовлює як утворення субстрату для подальшого синтезу СК, так і активацію ферменту, що стимулює його перетворення у кінцевий продукт реакції.
Під дією вільних радикалів кисню збільшується локальне утворення низки перекисних сполук, наприклад пероксинітриту, що призводить до ушкодження ендотелію. СК може зв’язувати пероксинітрит із наступним утворенням оксиду азоту і таким чином зменшувати опосередковане пероксинітритом ураження судин. Також доведено, що СК перешкоджає деградації супероксиддисмутази – одного з основних ферментів системи антиоксидантного захисту, який зв’язує супероксиданіон і вилучає його з реакції утворення перекису водню. Таким чином, можна було б розглядати СК як компенсаторний фактор, який посилює систему антиоксидантного захисту судинної стінки в осіб групи ризику.
Останнім часом наші погляди на систему антиоксидантного захисту організму людини зазнали істотних змін. Відомо, що компоненти цієї системи, наприклад антиоксидантні вітаміни, у разі надходження в організм у надмірній нефізіологічній кількості можуть виступати вже як оксиданти і призводити до окиснення ліпідів мембран клітин, деструкції ДНК та ін. Виявлено, що при надмірній кількості СК у плазмі крові вона може призводити до посилення окиснення ЛПНЩ і таким чином сприяти атерогенезу в судинній стінці.
Доведена також здатність СК стимулювати адгезію нейтрофільних лейкоцитів до ендотелію, а також їх дегранулювати, що має значення у розвитку місцевого запалення стінки судини на певних етапах утворення атеросклеротичної бляшки, а також сприяти розвитку локального спазму. Здатність СК виявляти прозапальну дію підтверджується чіткою кореляцією її вмісту з рівнем маркерів системного запалення. Крім того, проникаючи до клітин гладких м’язів судинної стінки, СК стимулює їх проліферацію.
У більшості досліджень також виявлена здатність СК до зростання агрегації тромбоцитів у відповідь на дію різноманітних стимуляторів агрегації, а відкладень уратів в атеросклеротичній бляшці – стимулювати дегрануляцію тромбоцитів. Цей ефект пов’язують із прямою дією СК, а також зі зниженням вивільнення NO ендотеліоцитами.

Підходи до корекції гіперурикемії
Нині ще немає одностайної думки експертів про необхідність лікування «асимптомної» гіперурикемії або безтофусної подагри. Це знайшло відображення в останніх (2006 р.) рекомендаціях Європейської протиревматичної ліги (EULAR) щодо лікування подагри, де показаннями до зниження рівня СК у плазмі крові є рецидивуючі суглобові атаки, наявність артропатії, тофусів або типових рентгенографічних змін у кістках. Проте накопичений об’єм даних про тісний зв’язок гіперурикемії і серцево-судинних ускладнень зумовлює необхідність корекції цього впливового фактора ризику кардіоваскулярних захворювань. Своєчасне виявлення й адекватне лікування хворих із гіперурикемією важливе ще й тому, що цей чинник є модифікованим, тобто таким, який піддається корекції. До того ж багато дослідників підкреслюють, що перебігу типової подагри властивий тривалий преморбідний період, коли до розвитку під дією певних провокуючих факторів типового подагричного артриту тривалий час відзначається стійка гіперурикемія. Класична картина хронічної подагри з суглобовим синдромом, тофусами і нефропатією розвивається лише через 1-30 років після підвищення рівня СК у плазмі крові. Крім того, від першого до повторного нападу артриту часто спливає 2-3 роки. Нерідко весь цей час хворі не отримують адекватного лікування. Це значить, що особи з «асимптомною» гіперурикемією піддаються підвищеному ризику розвитку серцево-судинних захворювань, що погіршує їх прогноз. Часте поєднання гіперурикемії з іншими компонентами метаболічного синдрому повинно стати своєрідним сигналом для лікарів багатьох спеціальностей щодо виявлення і своєчасного лікування гіперурикемії у пацієнтів з іншими факторами ризику (ожирінням, ЦД 2 типу, гіпер- і дисліпідемією, мікроальбумінурією та ін.).
Лікування при гіперурикемії полягає у відновленні балансу між продукцією СК та її виведенням. Базисна терапія передбачає застосування урикодепресивних і урикозуричних засобів, а в разі наявності уролітіазу – уриколітичних препаратів. До нефармакологічних методів, які доповнюють, але не замінюють базисне лікування подагри, належать заходи щодо зменшення маси тіла, дотримання низькопуринової дієти (стіл № 6 та 6є за Певзнером), обмеження вживання алкоголю (особливо пива і вина, які містять молібден, що є кофактором ксантиноксидази), фіто-, бальнео-, фізіотерапія.

Урикодепресивні засоби
До основних урикодепресивних засобів, тобто тих, що пригнічують утворення СК в організмі, належать алопуринол, тіопуринол і оротова кислота.

Алопуринол. Згідно з рекомендаціями EULAR, алопуринол є основним урикодепресивним препаратом для зниження хронічної гіперурикемії. Цей препарат блокує фермент ксантиноксидазу, внаслідок чого пригнічується перетворення гіпоксантину в ксантин і далі – в СК. Алопуринол також справляє потужну антиоксидантну дію, з якою і пов’язують його позитивний вплив на стан хворих із гіперурикемією.
Експерти, котрі укладали Рекомендації з діагностики і лікування подагри редакції 2006 р., підкреслюють: незважаючи на те що алопуринол десятиріччями використовується у клінічній практиці, його ефективність ніколи не вивчали у рандомізованих плацебо контрольованих клінічних дослідженнях. Лише в одному відкритому рандомізованому клінічному дослідженні, де у 59 пацієнтів з хронічною подагрою порівнювали ефективність алопуринолу у дозі 200 мг/добу й колхіцину в дозі 0,5 мг двічі на день та монотерапію колхіцином у дозі 0,5 мг двічі на день, доведено значно більше зниження рівня СК у плазмі крові при застосуванні комбінованої терапії. Через рік такого лікування кількість пацієнтів, які пережили гострі атаки подагричного артриту, була однаковою в обох групах.
У той же час було продемонстровано здатність алопуринолу знижувати рівень СК у плазмі крові в багатьох неконтрольованих дослідженнях. На підставі оцінки двох досліджень експерти зробили висновок, що гіпоурикемічна дія алопуринолу становить 60 ммоль/л (1 мг/дл) на кожні 100 мг прийнятого препарату. Період напіврозпаду алопуринолу – 22 год, що дозволяє приймати препарат один раз на добу. Терапію рекомендовано розпочинати із низької дози – 100 мг/добу – із подальшим її підвищенням в разі потреби на 100 мг кожні 2-4 тиж до досягнення цільового рівня СК плазми крові. Поступове підвищення дози, на думку експертів, є більш прийнятним порівняно з рутинним використанням алопуринолу в дозі 300 мг/добу, оскільки дозволяє уникнути імовірного загострення артриту, зменшити токсичний вплив на організм пацієнта і підібрати адекватну дозу препарату для кожного пацієнта. Проте порівняльні дослідження цих двох стратегій лікування відсутні. В усіх випадках лікування алопуринолом потрібно починати не раніше ніж за 3-4 тиж після гострого епізоду подагричного артриту. Необхідно продовжувати прийом алопуринолу у підтримувальній дозі і після нормалізації вмісту СК у плазмі крові, бо тільки постійне застосування лікарського засобу забезпечує підвищення виживання пацієнтів, зокрема з подагричною нефропатією.
Прийом алопуринолу може супроводжуватись деякими рідкими, але потенційно життєвонебезпечними ефектами. Так, можуть відзначатися еритематозний десквамативний висип зі свербежем від помірного до тяжкого токсичного епідермального некролізу, лихоманка, гепатит, еозинофілія, погіршення функції нирок – цей симптомокомплекс називають синдромом гіперчутливості до алопуринолу (СГА). СГА опосередкований реакцією хворих на метаболіт цього препарату – оксипуринол. Побічні ефекти алопуринолу найчастіше розвиваються в осіб зі зниженою функцією нирок. За звичайних умов період напіввиведення оксипуринолу становить 20 год, а при нирковій недостатності може сягати 10 діб. В одному із досліджень, виконаних за методом випадок-контроль, виявлено вірогідне підвищення ризику екстракції катаракти у пацієнтів похилого віку, які отримували алопуринол.
За рекомендаціями експертів EULAR, у разі виникнення СГА слід спробувати покращити стан хворого за допомогою нефармакологічних методів (корекції дієти, обмеження вживання алкоголю, зменшення маси тіла та ін.) або застосувати інші інгібітори ксантиноксидази (оксипуринол, тізопурин або фебуксостат). У разі неефективності цих заходів рекомендується провести десенсибілізацію до алопуринолу. Однак десенсибілізація до алопуринолу не показана пацієнтам із тяжкими побічними реакціями на алопуринол або з СГА.
Тіопуринол. Дія тіопуринолу пов’язана з блокадою глутамінфосфорибозилтрансферази. Препарат призначають у дозах, аналогічних алопуринолу.
Оротова кислота. Жодна з настанов, особливо вітчизняних, у яких викладено підходи до лікування подагри, не обходиться без наведення даних про ефективність цього препарату у зниженні гіперурикемії. Оротова кислота (вітамін В13) – природний метаболіт, проміжний продукт в утворенні піримідинових нуклеотидів. Формування пуринових нуклеотидів тісно пов’язане із синтезом піримідинових нуклеотидів. У регулюванні цього співвідношення важливу роль відіграє 5-фосфорибозилпірофосфат, шляхом зв’язування якого можна отримати гіпоурикемічний ефект. Оротова кислота також збільшує урикозурію. Встановлена також її здатність стимулювати синтез АТФ у клітині, що покращує її енергетичне забезпечення. Посилюючи утворення рибози, оротова кислота активує пентозний цикл та чинить протизапальну дію. Добре відома гіполіпідемічна дія оротової кислоти.
Ефективність 2000 мг оротової кислоти зіставна у зниженні рівня СК у плазмі крові з 300 мг алопуринолу. Практично всі автори підкреслюють безпеку оротової кислоти. Не існує також протипоказань для призначення цього засобу при подагричній нефропатії, як при латентному, так при уролітіазному і протеїнуричному її варіантах. Лікування оротовою кислотою проводять курсами по 3 тиж в дозі 1,5-3 г/добу в 3 прийоми до їди із перервами на 3 тиж. Добова доза для дітей становить 10-20 мг/кг маси тіла на добу в 2-3 прийоми.
Досвід вітчизняних терапевтів у зниженні гіперурикемії за допомогою оротової кислоти загалом пов’язаний із застосуванням її калієвої солі. Так, на думку І.В. Мухіна, лікування оротатом калію повинно завжди передувати призначенню алопуринолу, оскільки часто під дією такої терапії концентрація СК у крові нормалізується. Поява в Україні препарату магнієвої солі оротової кислоти відкриває додаткові перспективи у лікуванні хворих з гіперурикемією. Перевагами оротату магнію є додаткові ефекти, притаманні магнію, а саме пов’язані з антагонізмом відносно кальцію – помірна гіпотензивна, міорелаксуюча (на гладкі і посмуговані м’язи) і антиагрегантна дія, пов’язані з мембраностабілізувальним ефектом – антиаритмічна дія, зниження частоти серцевих скорочень, а також пов’язані з блокадою вивільнення медіаторів (адреналіну, норадреналіну, гістаміну) із синапсів – зменшення збудження в ЦНС, у т. ч. внаслідок дії СК, та інші ефекти. 90% магнію в клітині знаходиться у зв’язаному з АТФ стані, що пояснює адитивний ефект магнію й оротової кислоти, яка стимулює синтез АТФ у клітині. На відміну від оротату калію, магнієву сіль оротової кислоти можна застосовувати навіть при гіперкаліємії.
Фенофібрат. Єдиний серед фібратів істотно знижує рівень СК у плазмі крові (на 26-28%), а також підвищує екскрецію уратів. Фенофібрат уповільнює темпи прогресування подагричного ураження нирок. Механізм його дії пов’язаний зі зменшенням відкладення ліпідів у тканинах нирок, пригніченням проліферації мезангіальних клітин, накопичення мезангіального матриксу, вивільнення факторів росту та секреції колагену IV типу. Проте після отримання у 2005 р. результатів мегадослідження FIELD, в якому вплив фенофібрату на смертність і частоту нефатального інфаркту міокарда не відрізнявся від плацебо, цей препарат порівняно зі статинами відійшов на другий план у лікуванні гіпер-і дисліпідемії в осіб із високим серцево-судинним ризиком, до яких, як правило, належать і пацієнти з гіперурикемією.
Сибутрамін – препарат, що використовується для зменшення маси тіла у хворих на ожиріння. За результатами останніх досліджень лікування сибутраміном сприяє значному зниженню рівня СК у плазмі крові. Так, у дослідженні Gokcel та співавт. протягом 6 міс після призначення сибутраміну відзначено зниження рівня СК у плазмі крові на 12%. Подібне зниження (на 9% через 6 міс) зафіксовано у дослідженні Tambascia та співавт. У дослідженні STORM після терапії сибутраміном протягом 2 років відзначали вірогідне зниження рівня СК на 6,5% порівняно з 3% у групі плацебо.

Урикозуричні засоби
Використання урикозуричних засобів (збільшують виведення СК нирками) обмежене: їх призначають лише як альтернативу алопуринолу при нирковому типі гіперурикемії з недостатнім виведенням СК (менше 1,8 ммоль/добу), але лише за відсутності хронічної ниркової недостатності, уролітіазу, захворювань печінки та шлунково-кишкового тракту. Слід зазначити, що майже в половини хворих є такі протипоказання. До основних урикозуричних засобів належать пробенецид, сульфінпіразон, бензбромарон і етамід. При гіперпродукції уратів, зниженні діурезу і наявності ниркових конкрементів урикозуричні засоби зумовлюють збільшення виділення СК нирками, сприяють випадінню її кристалів у сечових шляхах, викликаючи напади ниркової кольки.
Пробенецид. Протягом першого тижня застосовують у дозі 0,25 г 2 рази на добу. У разі недостатнього ефекту через 3-4 дні дозу починають підвищувати щотижня на 0,5 г. Між нападами хронічної подагри призначають підтримувальну терапію пробенецидом у дозі 0,25 г 1-2 рази на день. На відміну від сульфінпіразону і бензбромарону, пробенецид не можна комбінувати з алопуринолом (посилення побічних ефектів).
Сульфінпіразон. Призначають у дозі від 0,2 до 0,6 г на добу у 2-4 прийоми протягом 2-6 міс. Препарат є похідним піразолону, а тому виявляє протизапальну активність. У хворих із серцевою недостатністю сульфінпіразон може посилювати набряковий синдром.
Бензбромарон та бензйодарон. Призначають по 50-100 мг 1 раз на добу.
Етамід. За вираженістю урикозуричного ефекту поступається сульфінпіразону і пробенециду. Препарат приймають у дозі 0,35-0,7 г 4 рази на добу протягом 10-12 днів із наступною перервою протягом 5-7 днів (на рік потрібно 3-4 курси лікування).
Лосартан. Показано, що БРА лосартан чинить урикозуричну дію шляхом блокади реабсорбції уратів, звичайно знижуючи рівень СК у плазмі крові на 20-25%. Серед усіх інших антигіпертензивних засобів помірна урикозурична дія властива не лише цьому, а й іншим препаратам (БРА, ІАПФ, блокаторам кальцієвих каналів), проте тільки лосартан сприяє зниженню концентрації СК у плазмі крові.

Висновки
1. Підвищення рівня СК у плазмі крові є незалежним фактором ризику серцево-судинних подій, що підтверджується результатами більшості епідеміологічних досліджень.
2. Розуміння прогностичної значущості гіперурикемії для осіб групи високого ризику кардіоваскулярних ускладнень зумовлює необхідність скринінгу гіперурикемії у цих пацієнтів, зокрема з ознаками метаболічного синдрому.
3. Для осіб із гіперурикемією необхідне своєчасне призначення базисної терапії з включенням урикодепресивних препаратів (алопуринолу, тіопуринолу, оротової кислоти), які можна комбінувати з урикозуричними препаратами (пробенецид, сульфінпіразон, бензбромарон, бензйодарон, етамід) із урахуванням усіх особливостей їх застосування.
4. Зниженню рівня СК у плазмі крові сприяють також препарати інших груп (лосартан, фенофібрат, сибутрамін), що застосовуються за іншими показаннями та можуть бути препаратами вибору у хворих з гіперурикемією.

Список літератури знаходиться в редакції.

статья размещена в медицинской газете «Здоров’я України» в номере 10/1 за июнь 2007 года, на стр. 66-67

Добавить комментарий