Зуев К. А.
Украинский научно-практический центр эндокринной хирургии и трансплантации эндокринных органов и тканей МОЗ Украины, г. Киев
«Проверить щитовидную железу» — модная фраза, которую Вы можете услышать от врачей самых разных специальностей. Что это значит? Как её, щитовидную железу, собственно, проверяют? Что попросит Вас сделать врач-эндокринолог, если Вы самостоятельно или по направлению другого врача обратитесь по поводу проверки состояния щитовидной железы?
Во-первых, давайте сразу разделим проверку или исследование (обследование) щитовидной железы на два направления. Дело в том, что щитовидная железа имеет, как любой орган, свою структуру. Она состоит из двух долей, имеет капсулу, фолликулы, состоящие из тиреоидных (щитовидных) клеток и т. д. Также щитовидная железа является эндокринным органом, т. е. выделяет в кровь гормоны, оказывающие влияние на весь организм человека и играющие в нём важнейшую роль. Поэтому обследование щитовидной железы подразумевает под собой исследование её структуры, а также исследование её функции. Отсюда вытекает, что ограничившись только одним УЗИ или сдачей крови на гормоны сделать окончательный вывод о наличии или отсутствии патологии щитовидной железы не возможно.
Для исследования функции щитовидной железы необходимо сдать кровь из вены натощак для определения в ней уровня тиреоидных гормонов. Это можно сделать практически в любой лаборатории нашей страны.
Результат анализов даст ответ на вопрос, связаны ли Ваши жалобы со стороны сердца, кишечника, глаз и других органов, а также изменение веса, переносимость тепла и холода и другое со щитовидной железой. Также результат анализа крови на гормоны щитовидной железы даст ответ есть ли необходимость назначать лечение по поводу патологии щитовидной железы: давать ли средства, блокирующие избыточное выделение гормонов, или, наоборот, нужно ли назначать тиреоидные гормоны в таблетках для возмещения их нехватки в организме.
Для исследования структуры щитовидной железы нужно пройти ультразвуковое исследование (УЗИ щитовидной железы) и обязательно, если необходимо, пункционную биопсию щитовидной железы (ТАПБ).
При отсутствии возможности сделать УЗИ не стоит игнорировать пальпацию (прощупывание) щитовидной железы Вашим врачом. В опытных руках этот метод безусловно достаточно информативен, но, к сожалению, основываться только на пальпации в плане исключения онкопатологии щитовидной железы ни в коем случае нельзя. При малейшем подозрении на наличие узлов в щитовидной железе, прощупываемых (пальпируемых) Вами или Вашим врачом необходимо обязательно пройти УЗИ.
Широкая распространённость ультазвуковой диагностики и техники в лечебных учреждениях нашей страны делает возможным УЗИ-исследование щитовидной железы практически повсеместно. Но, тем не менее, хотелось бы в который раз акцентировать внимание пациентов на простой зависимости: там, где исследование делается часто, где специалист по УЗИ-диагностике работает рука об руку с хирургической бригадой и патогистологической службой, именно там вероятность ошибки наименьшая. Дело в том, что в любом деле крайне важна обратная связь. Специалист, делающий обследование щитовидной железы нечасто, после чего пациент навсегда исчезает из поля его зрения (в лучшем случае уходит в другую специализированную клинику, к другому доктору или, в худшем случае, вообще перестаёт «ходить по врачам»), такой специалист лишается возможности проведения «работы над ошибками» и перестаёт совершенствоваться. Неоднократно приходится видеть заключения УЗИ щитовидной железы, сделанные как бы «для галочки». Специалисты такого уровня, «варящиеся в собственном соку», как правило, теряют самое главное – настороженность – качество, позволяющее не пропустить серьёзную патологию, которая иногда может стоить пациенту жизни. Поэтому, настоятельно рекомендую по возможности проходить УЗИ щитовидной железы в крупных специализированных центрах, специализирующихся на хирургии щитовидной железы. Именно в таких центрах, где обследование проходят за день порой десятки человек уровень специалистов УЗИ наиболее высокий.
При обследовании на УЗИ-аппарате специалист в области функциональной диагностики в заключении указывает размеры щитовидной железы (важно для определения её увеличения, называемого зобом, или её уменьшения), также указывает имеются ли в железе узловые образования (узлы) и описывает особенности плотности железы (однородная или неоднородная — важно для исключения воспалительных заболеваний щитовидной железы).
Пункционная биопсия щитовидной железы
При обнаружении узлов в щитовидной железе необходимо провести их биопсию. Биопсией называется взятие материала для гистологического (цитологического) исследования. Именно гистологическое исследование может дать ответ о характере узлового образования: доброкачественное оно или злокачественное или, попросту говоря, имеется ли у пациента рак щитовидной железы или нет. Процедура биопсии представляет собой забор ткани щитовидной железы при помощи тонкой иглы под контролем УЗИ.
Нет предела удивлению в связи с количеством предрассудков по поводу биопсии щитовидной железы. Что только не приходится слышать от пациентов, аргументирующих свой отказ от биопсии. Перечислю основные страхи и суеверия.
Страх/предрассудок 1.
Введение иглы может что-то «нарушить» в железе и/или узле из-за чего появится рак там, где его не было.
Доказано, что пункционная биопсия не повышает частоты рака щитовидной железы, наоборот улучшает прогноз пациентов в связи с более ранней диагностикой её онкопатологии.
Страх/предрассудок 2.
Ведение иглы может повредить органы шеи.
Теоретически такое возможно. Однако в реальной практике бывает крайне редко, потому что введение иглы в узел производится под контролем УЗИ, а биопсией щитовидной железы в нашей стране, как правило, занимаются специалисты УЗИ достигшие наивысшего уровня специализации и имеющие большой опыт. К тому же хочу напомнить, что щитовидная железа анатомически расположена прямо под кожей в области шеи, что делает её довольно доступной для исследования. Максимум, что может остаться после проведения процедуры биопсии это синячок в области пункции кожи.
Страх/предрассудок 3.
Проведение биопсии щитовидной железы очень болезненно.
Что тут сказать, любая инъекция (укол), будь-то подкожное или внутримышечное введение лекарства, как правило, болезненно. Поэтому нельзя сказать, что процедура биопсии абсолютно безболезненна. Но хочу обратить Ваше внимание на тот факт, что сама биопсия длится считанные секунды: именно столько нужно времени для прохождения иглой от поверхности кожи до подозрительного в плане онкологии узла или участка щитовидной железы. Поэтому, как правило, не требуется приёма обезболивающих средств до и после биопсии.
Предрассудок 4.
Для наблюдения за узлами в щитовидной железе достаточно регулярного обследования на УЗИ. Отсутствие увеличения узлов с годами по данным УЗИ свидетельствует об отсутствии рака щитовидной железы.
Теоретические данные и накопленный опыт говорят о полной несостоятельности такого подхода. Нет ни одного признака стопроцентно исключающего онкопатологию щитовидной железы по данным УЗИ. Приходилось встречать пациентов, имеющих целые кипы заключений УЗИ щитовидной железы, накопленные за несколько лет, у которых к их удивлению и досаде обнаруживали рак щитовидной железы после пункционной биопсии узлов. Хотелось бы ещё и ещё раз отметить, что наблюдать узлы щитовидной железы без обязательной биопсии их по современным данным не представляется возможным. Зато после биопсии подозрительных узлов при наличии доказанной (!) их доброкачественности нет проблем в дальнейшем наблюдении за пациентами. Далее действительно при отсутствии роста узлов по сравнению с данными предыдущих УЗИ скорее всего мы можем делать выводы о доброкачественности процесса.
Предрассудок 5.
Маленькие узлы (менее 10 мм) как правило доброкачественные, поэтому их нет смысла подвергать процедуре биопсии.
Статистика — упрямая вещь. По ней действительно, что встречается редко – то редко встречается. Да, узлы размерами менее 10 мм, как правило являются доброкачественными. Но пациенту, у которого выявили рак щитовидной железы, по моему, всё равно в каких узлах нашли злокачественные клетки: маленьких или больших. Всё равно также пациенту, задающему вопрос есть ли у него онкологический процесс в щитовидной железе или нет, как мы удостоверимся в этом. Считаем ли мы что все узлы потенциально подозрительны в плане возникновения рака и усиленно обследуем их или же, наоборот, считаем, что рак щитовидной железы крайне редкое заболевание настолько, что и обследоваться в соответствии с современными стандартами нет необходимости – пациенту это всё равно, т. к. он не является специалистом в этой области. Но, согласитесь, крайне неприятно осознавать, что диагноз можно было поставить намного раньше, вовремя направив пациента на пункционную биопсию узлов щитовидной железы. Особенно обидно видеть запущенные стадии рака щитовидной железы в наше время, когда 99% рака щитовидной железы полностью излечимо (при качественном современном лечении: хирургия плюс радиойодтерапия). Нам неоднократно приходилось видеть узлы в щитовидной железе 5-6 мм в диаметре, которые являлись злокачественными, боле того уже с метастазами в близлежащиие лимфоузлы. Таким пациентам вовремя поставленный при помощи пункционной биопсии диагноз позволил спасти жизнь.
Предрассудок 6
Наличие нескольких узлов говорит об отсутствии онкопатологии щитовидной железы.
Достоверно доказано что частота рака щитовидной железы не зависит от количества узлов в ней. И при наличии единственного, и при наличии множественных узлов выявление рака щитовидной железы одинаково вероятно.
Резюмируя можно сказать, что посетить кабинет пункционной биопсии щитовидной железы следует практически всем пациентам с узлами в щитовидной железе.
Будьте здоровы!