Статья «Мужской климакс»

Гипогонадизм (мужской) — патологическое состояние, обусловленное недостаточной секрецией андрогенов.

Этиология гипогонадизма — врожденное недоразвитие половых желез, токсическое, инфекционное, лучевое их поражение, нарушение функции гипоталамо-гипофизарной системы.

Патогенез гипогонадизма — снижение секреции половых гормонов яичками. При первичном гипогонадизме поражается непосредственно тастикулярная ткань, при вторичном — гипофункция половых желез возникает вследствие поражения гипоталамо-гипофизарной системы со снижением гонадотропной функции гипофиза.

СИМПТОМЫ И ТЕЧЕНИЕ ГИПОГОНАДИЗМА

Клинические проявления гипогонадизма зависят от возраста, в котором возникло заболевание, и степени андрогенной недостаточности. Различают допубертатные и постпубертатные формы гипогонадизма. При поражении яичек до полового созревания развивается типичный евнухоидный синдром, отмечаются высокий непропорциональный рост вследствие запаздывания окостенения эпифизарных зон роста, удлинение конечностей, недоразвитие грудной клетки и плечевого пояса. Скелетная мускулатура развита слабо, подкожная жировая клетчатка распределена по женскому типу. Нередка истинная гинекомастия. Кожные покровы бледные.

Слабое развитие вторичных поповых признаков:

• Отсутствие оволосения на лице и теле (на лобке — по женскому типу);
• Недоразвитие гортани;
• Высокий голос;
• Половые органы недоразвиты:
• Половой член малых размеров;
• Мошонка сформирована, но депигментирована, без складчатости;
• Яички гипоплазированы;
• Предстательная железа недоразвита, нередко пальпаторно не определяется.

При вторичном гипогонадизме, кроме симптомов андрогенной недостаточности, часто наблюдается ожирение, нередки симптомы гипофункции других желез внутренней секреции — щитовидной, коры надпочечников (результат выпадения тропных гормонов гипофиза). Может наблюдаться симптоматика пангипопитуитаризма. Половое влечение и потенция отсутствуют.

Если выпадение функции яичек произошло после полового созревания, когда половое развитие и формирование костномышечной системы уже закончены, симптомы заболевания выражены меньше. Характерны уменьшение яичек, снижение оволосения лица и тела, истончение кожи и утрата ее эластичности, развитие ожирения по женскому типу, нарушение половых функций, бесплодие, вегетативно-сосудистые расстройства.

ДИАГНОСТИКА

В диагностике гипогонадизма используются данные рентгенологического и лабораторного исследования. При гипогонадизме, развившемся до периода полового созревания, отмечается отставание «костного» возраста от паспортного на несколько лет. Содержание в крови тестостерона ниже нормы. При первичном гипогонадизме — повышение уровня гонадотропинов в крови, при вторичном — его снижение, в некоторых случаях их содержание может быть в пределах нормы. Экскреция с мочой 17-КС может быть в пределах нормы или ниже ее. При анализе эякулята — азоо- или олигоспермия; в некоторых случаях эякулят получить не удается.

Прогноз для жизни благоприятный. Заболевание хроническое, в процессе лечения удается уменьшить симптомы андрогенной недостаточности.

ВОЗРАСТНОЙ ГИПОГОНАДИЗМ: ОСОБЕННОСТИ ДИАГНОСТИКИ, КЛИНИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

Проблема возрастного дефицита андрогенов у мужчин является чрезвычайно важной не только из-за своей распространенности, но и из-за существенного вклада дефицита тестостерона в нарушения многих метаболических процессов организма Коррекция тестостероновой недостаточности позитивно сказывается на течении таких заболеваний, как сахарный диабет, ишемическая болезнь сердца, сердечная недостаточность, препятствует развитию остеопороза. Заместительная терапия тестостероном достаточно безопасна, а его современные лекарственные формы не только эффективны, но и просты в использовании.

Улучшение качества медицинской помощи, увеличение продолжительности жизни мужчин в развитых странах Европы и Северной Америки привели к возникновению нового медицинского термина — «возрастной мужской гипогонадизм».

Известно, что у мужчин старшей возрастной группы наблюдается усиление висцерального ожирения, снижение мышечной массы, общей физической активности, уменьшение минеральной плотности костной ткани. На фоне этих изменений возникает инсулинорезистентность, потенцирующая риск развития сахарного диабета 2 типа (СД2) и атеросклероза. В данной группе отмечаются также снижение либидо и эректильная дисфункция (ЭД). Приведенная симптоматика четко ассоциирована с недостатком андрогенов, в первую очередь тестостерона, и является классическим проявлением андрогенодефицита.

ПАТОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ВОЗРАСТНОГО ГИПОГОНАДИЗМА

В классической эндокринологии поражение гипоталамо-гипофизарно-тестикулярной системы (ГГТС) на уровне яичек называется первичной тестикулярной недостаточностью, тогда как нарушения на уровне гипоталамуса и гипофиза определяются как вторичный гипогонадизм.

При первичной тестикулярной недостаточности отмечается низкий уровень тестостерона, ухудшение сперматогенеза и повышение выработки гонадотропинов (ГТ). Вторичная тестикулярная недостаточность ассоциируется с низким/низконормальным уровнем ГТ и низким содержанием тестостерона. На современном этапе развития диагностической службы выявление уровня поражения ГГТС не вызывает проблем, однако при возрастном андрогенодефиците имеются определенные нюансы. Наибольшая концентрация андрогенов, в частности тестостерона, отмечается у мужчин в возрасте 25-30 лет. В дальнейшем под влиянием различных факторов происходит постепенное снижение его продукции. Казалось бы, данный недостаток может быть компенсирован повышением выработки ГТ, однако к 50-60 годам их уровень уменьшается. В итоге у здорового мужчины старше 60 лет концентрация тестостерона в организме снижается до 35-50 %.

Помимо непосредственно синтеза тестостерона важную роль играет его транспорт в организме. Известно, что основная часть тестостерона (около 57 %), поступающего в кровь, связывается со специфическим транспортным белком — глобулином, взаимодействующим с половыми гормонами (ГСПГ). На долю биологически активного тестостерона приходится около 43 % общего тестостерона (1-3 % составляет свободный тестостерон, 40 % — тестостерон, связанный с альбумином). Эстрогены и такие состояния, как гипертиреоз, ВИЧ-инфекция и жировой гепатоз, повышают концентрацию ГСПГ в плазме. Поскольку во многих случаях мужчины старшей возрастной группы имеют либо избыточный вес, либо висцеральное ожирение, уровень эстрогенов у них повышен, что приводит к угнетению продукции ЛГ, с одной стороны, и увеличению связанного с ГСПГ тестостерона — с другой. В результате количество тестостерона, доступного для клеток-мишеней (т. е. свободного и связанного с альбумином), еще больше снижается. Из-за дефицита физиологически активного тестостерона развивается гинекомастия и даже атрофия яичек. При этом общее содержание тестостерона в сыворотке остается близким к норме (за счет избытка ГСПГ).

Таким образом, особенностями возникающего возрастного дефицита андрогенов можно считать следующие:

• постепенное снижение синтеза тестостерона клетками Лейдига;
• постепенное снижение или отсутствие повышения уровня ЛГ при низких значениях тестостерона;
• снижение уровня всех тестикулярных и надпочечниковых андрогенов;
• усиление ароматизации андрогенов на фоне ожирения, гиперэстрогенемия;
• неуклонное снижение уровня свободного и биологически доступного тестостерона плазмы;
• сопутствующие хронические заболевания, приводящие к снижению выработки андрогенов.

ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ

Диагностика при любой форме гипогонадизма в первую очередь основывается, как правило, на характерной клинической картине, включающей типичные проявления и жалобы пациентов с недостаточностью тестостерона.

Характерные клинические проявления, указывающие у мужчины наличие андрогенодефицита

Клиника до пубертата	Клиника после пубертата
Незавершенное половое развитие (евнухоидизм, аспермия) Уменьшение объема яичек (менее 6 см3)	Объем яичек нормальный или слегка уменьшен (10 см3)
Маленькие размеры пениса (менее 5 см)	Нормальные размеры пениса
Высокий голос	Нормальный голос
Гинекомастия	Гинекомастия
Бесплодие	Бесплодие
Отсутствие либидо	Снижение либидо
Снижение плотности костной ткани	Снижение плотности костной ткани
Легкая анемия (нормохромная, нормоцитарная)	Легкая анемия (нормохромная, нормоцитарная)
Уменьшение количества волос на лице и теле	Уменьшение количества волос на лице и теле
Уменьшение мышечной массы и силы	Уменьшение мышечной массы и силы
Увеличение ИМТ, усиление висцерального ожирения	Увеличение ИМТ, усиление висцерального ожирения
Чувство жара, «приливы»	Депрессивные состояния, подавленность

При физикальном обследовании пациента обращают внимание на половой статус — размеры и степень развития яичек, мошонки, полового члена, характер оволосения на лице и теле, состояние кожи, соотношение мышечной и жировой ткани, пропорции скелета, наличие и степень гинекомастии.

Для лабораторного подтверждения андрогенодефицита необходимо исследовать уровень тестостерона, ГСПГ, ЛГ и ФСГ. В некоторых случаях целесообразно определение свободного и биодоступного тестостерона.

До настоящего времени не установлено, какой именно уровень тестостерона в сыворотке крови является критерием андрогенодефицита. В целом принято считать, что два стандартных отклонения от нормы для молодых мужчин являются патологическим значением (11 нмоль/л общего тестостерона или 0,255 нмоль/л свободного тестостерона при использовании методов, описанных Вермюленом и соавт). Для биодоступного тестостерона нормальным считается значение 3,8 нмоль/л. Так как секреция тестостерона имеет импульсный характер, лучше всего определить концентрацию гормона в смеси трех образцов плазмы, взятых с интервалом 20-30 минут. Для дифференциальной диагностики первичного и вторичного гипогонадизма целесообразно исследование уровней ЛГ и ФСГ. При первичной тестикулярной недостаточности неясной этиологии желательно проведение кариотипирования для исключения синдрома Клайнфельтера.

У пациентов с подозрением на наличие вторичного гипогонадизма необходимо исключить неопластические процессы в гипофизе, гиперпролактинемию, гемохроматоз, обструктивное апноэ во сне, генетические расстройства, ассоциированные с недостаточным содержанием ГТ. Определение пролактина, а также насыщения железом гемоглобина позволяют исключить пролактиному и гемохроматоз соответственно.

Показаниями для проведения скрининга пациентов на наличие андрогенодефицита являются:

• заболевания области турецкого седла;
• хронические заболевания, прежде всего ожирение и СД;
• длительная терапия препаратами, влияющими на продукцию и метаболизм тестостерона (глюкокортикоиды, кетоконазол, опиаты и др.);
• ВИЧ-инфекция;
• клинические стадии ХПН;
• хронические обструктивные заболевания легких;
• бесплодие;
• остеопороз, частые переломы в анамнезе (особенно у молодых мужчин);
• ЭД

ЗАМЕСТИТЕЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ ТЕСТОСТЕРОНОМ

В лечении гипогонадизма основную роль должна играть терапия, целью которой является нормализация содержания тестостерона в плазме крови. При этом следует избегать создания его супрафизиологических концентраций. Данное лечение направлено на улучшение сексуальной функции, уменьшение выраженности или исчезновение вегетососудистых и психических расстройств. При длительном лечении (более года) ожидаются повышение плотности костной массы , уменьшение выраженности висцерального ожирения, нарастание мышечной массы, нормализация лабораторных параметров: повышение уровня гемоглобина или количества эритроцитов, снижение уровня атерогенных липопротеидов.

Назначение препаратов тестостерона в целом безопасно, однако следует помнить о противопоказаниях, к которым в первую очередь относятся:

• карцинома предстательной железы;
• карцинома грудной железы;
• тяжелая обструкция мочевыводящих путей;
• планируемое отцовство.

К относительным противопоказаниям следует отнести полицитоз, синдром ночного апноэ, гинекомастию неясной этиологии. Терапию препаратами тестостерона целесообразно начинать при отсутствии декомпенсированной ИБС, сердечной недостаточности. Заместительная терапия тестостероном может иметь некоторые побочные эффекты, в частности эритроцитоз, акне или жирную кожу, уменьшение образования сперматозоидов.

В настоящее время общедоступные лекарственные формы тестостерона включают пероральные и внутримышечные препараты кратковременного и пролонгированного действия, имплантируемые медленновысвобождающиеся формы длительного действия, а также трансдермальные формы. Однако ни инъекционные, ни таблетированные препараты, ни гели не способны воспроизвести циркадный ритм продукции тестостерона в тестикулах.