Выберите и отметьте только один вариант при ответе на каждый вопрос:
1. В течение последних 4 недель, как часто Вы могли достигать эрекции при сексуальной активности?
[0] Не было сексуальной активности
[1] Почти никогда или никогда
[2] Несколько раз (гораздо меньше, чем в половине случаев)
[3] Иногда (около половины)
[4] В большинстве случаев (гораздо больше, чем в половине случаев)
[5] Почти всегда или всегда
2. В течение последних 4 недель, когда Вы достигали эрекции при сексуальной стимуляции, как часто Ваша эрекция была достаточной для введения полового члена во влагалище?
[0] Не было сексуальной активности
[1] Почти никогда или никогда
[2] Несколько раз (гораздо меньше, чем в половине случаев)
[3] Иногда (около половины)
[4] В большинстве случаев (гораздо больше, чем в половине случаев)
[5] Почти всегда или всегда
3. В течение последних 4 недель, когда Вы предпринимали попытки проведения полового акта, как часто Вы были в состоянии ввести половой член (войти) во влагалище партнерши?
[0] Не было сексуальной активности
[1] Почти никогда или никогда
[2] Несколько раз (гораздо меньше, чем в половине случаев)
[3] Иногда (около половины)
[4] В большинстве случаев (гораздо больше, чем в половине случаев)
[5] Почти всегда или всегда
4. В течение последних 4 недель, когда Вы предпринимали попытки проведения полового акта, как часто Вы были в состоянии сохранить эрекцию после введения полового члена во влагалище партнерши?
[0] Не было сексуальной активности
[1] Почти никогда или никогда
[2] Несколько раз (гораздо меньше, чем в половине случаев)
[3] Иногда (около половины)
[4] В большинстве случаев (гораздо больше, чем в половине случаев)
[5] Почти всегда или всегда
5. В течение последних 4 недель, когда Вы предпринимали попытки проведения полового акта, как трудно Вам было сохранить эрекцию до конца полового акта?
[0] Не было попыток проведения полового акта
[1] Исключительно трудно
[2] Очень трудно
[3] Трудно
[4] Не очень трудно
[5] Совсем не трудно
6. В течение последних 4 недель, сколько раз Вы предпринимали попытку проведения полового акта?
[0] Не было попыток
[1] Одну-две попытки
[2] Три-четыре попытки
[3] Пять-шесть попыток
[4] Семь-десять попыток
[5] Одиннадцать или более
7. В течение последних 4 недель, когда Вы предпринимали попытку проведения полового акта, как часто Вы были удовлетворены?
[0] Не было сексуальной активности
[1] Почти никогда или никогда
[2] Несколько раз (гораздо меньше, чем в половине случаев)
[3] Иногда (около половины)
[4] В большинстве случаев (гораздо больше, чем в половине случаев)
[5] Почти всегда или всегда
8. В течение последних 4 недель, насколько Вы были удовлетворены половым актом?
[0] Не было сексуальной активности
[1] Почти никогда или никогда
[2] Несколько раз (гораздо меньше, чем в половине случаев)
[3] Иногда (около половины)
[4] В большинстве случаев (гораздо больше, чем в половине случаев)
[5] Почти всегда или всегда
9. В течение последних 4 недель, при проведении сексуальной стимуляции или половом акте, как часто у Вас происходила эякуляция?
[0] Не было сексуальной активности
[1] Почти никогда или никогда
[2] Несколько раз (гораздо меньше, чем в половине случаев)
[3] Иногда (около половины)
[4] В большинстве случаев (гораздо больше, чем в половине случаев)
[5] Почти всегда или всегда
10. В течение последних 4 недель, при проведении сексуальной стимуляции или половом акте, как часто Вы испытывали оргазм (с или без эякуляции)?
[0] Не было сексуальной активности
[1] Почти никогда или никогда
[2] Несколько раз (гораздо меньше, чем в половине случаев)
[3] Иногда (около половины)
[4] В большинстве случаев (гораздо больше, чем в половине случаев)
[5] Почти всегда или всегда
11. В течение последних 4 недель, как часто Вы испытывали сексуальное желание?
[0] Не было сексуальной активности
[1] Почти никогда или никогда
[2] Несколько раз (гораздо меньше, чем в половине случаев)
[3] Иногда (около половины)
[4] В большинстве случаев (гораздо больше, чем в половине случаев)
[5] Почти всегда или всегда
12. В течение последних 4 недель, какова Ваша оценка уровня Вашего сексуального желания?
[1] Очень низкий или совсем отсутствует
[2] Низкая
[3] Средняя
[4] Высокая
[5] Очень высокая
13. В течение последних 4 недель, насколько Вы в целом удовлетворены сексуальной жизнью?
[1] Очень неудовлетворен
[2] Неудовлетворен
[3] В равной степени удовлетворен и неудовлетворен
[4] Достаточно удовлетворен
[5] Полностью удовлетворен
14. В течение последних 4 недель, насколько Вы удовлетворены сексуальными отношениям с партнершей?
[1] Очень неудовлетворен
[2] Неудовлетворен
[3] В равной степени удовлетворен и неудовлетворен
[4] Достаточно удовлетворен
[5] Полностью удовлетворен
15. В течение последних 4 недель, как Вы оцениваете свою уверенность в возможности достигать и сохранять эрекцию?
[1] Очень низко
[2] Низко
[3] Средне
[4] Высоко
[5] Очень высоко
Оценка результатов анкетирования
|
Домен |
Вопросы |
Сумма балов |
| Эректильная функция |
1, 2, 3, 4, 5, 15 |
(1-30) |
| Удовлетворенность половым актом |
6, 7, 8 |
(0-15) |
| Оргазмическая функция |
9, 10 |
(0-10) |
| Либидо |
11, 12 |
(2-10) |
| Общая удовлетворенность |
13, 14 |
(2-10) |
Сумма баллов, полученных при ответе на 1-5 и 15 вопрос характеризует эректильную функцию мужчины, если она составляет менее 26 баллов, диагностируют ее дисфункцию.
