Ожирение

 

ПРИЧИНИ НЕУСПІШНОСТІ ПРОГРАМ ПО ЗНИЖЕННЮ ВАГИ 

Зуєв К.О.
к.м.н., завідувач відділення загальної ендокринної патології та обміну речовин
Київський міський клінічний ендокринологічний центр 

Привабливий зовнішній вигляд є невід’ємною частиною якості життя і соціалізації осіб з надмірною вагою або ожирінням. Медичні проблеми, які супроводжують ожиріння, а саме: артеріальна гіпертензія, цукровий діабет, атеросклероз різних локалізацій, синдром обструктивного апное сну, деформуючий остеоартроз, підвищений онкологічний ризик, варикозна хвороба нижніх кінцівок, безпліддя, жовчокам’яна хвороба, подагра тощо, тривалий час мають прихований перебіг і не викликають у осіб з ожирінням занепокоєння. В той же час невідповідність зовнішнього вигляду існуючим стандартам краси завжди є об’єктивною проблемою, яка викликає істотне занепокоєння. Це спонукає звернутись за допомогою до спеціалістів, які гарантують повернення прийнятної у соціумі зовнішності: дієтологів, фітнес-тренерів і, звичайно, косметологів.

Незважаючи на те, що найбільш ефективним щодо зниження і утримання ваги є метод схуднення за допомогою баріатричних хірургічних втручань, неабияку популярність мають методи консервативного лікування. Основною умовою для схуднення є створення негативного енергетичного балансу: переважанням енерговитрат над надходженням енергії з їжею. Будь-яке зменшення добового калоражу, спожитого з їжею буде стимулювати зниження маси тіла. Ефективність будь-яких дієт з переважним обмеженням жирів, білків або вуглеводів у раціоні є однаковою. Важливим тут є не обмеження якогось з нутрієнтів і відносне переважання інших, а сам факт обмеження спожитих за добу калорій з їжею.

Сьогодні вважається помилковим призначення частого харчування 5-6 разів на добу невеликими порціями. Це призводить до надлишкової постпрандіальної гіперінсулінемії та уповільнення розщеплення жирів (ліполізу) і внаслідок цього до незниження або навіть набору ваги. Правильним є триразовий прийом їжі з переважним калорійним навантаженням сніданку.

Збільшення енерговитрат цілком можливе за умов збільшення фізичної активності. Ефективність фітнес-програм є доволі високою. Причинами зниження ефективності модифікації режиму фізичних навантажень є: 1) труднощі з утриманням належної мотивації для пролонгації курсу, 2) відсутність ефекту за умов супутнього недотримання дієти, 3) утруднення виконання звичайних фізичних вправ у зв’язку із спотвореними пропорціями тіла і наявністю супутньої патології серцево-судинної системи, суглобів тощо, 4) сором’язливість появи у фізкультурних залах серед фізично розвинених осіб з нормальною масою тіла, 5) рикошетна стимуляція апетиту внаслідок вивільнення інсуліну з м’язів через кілька годин після фізичного навантаження зі створенням субгіпоглікемічного стану.

Важливим компонентом стимуляції ліполізу є нормалізація сну. Справа в тому, що під час глибокого сну виділяється низка гормонів, які чинять ліполітичний вплив на жирову тканину. Зокрема 90% секреції гормону росту (соматотропного гормону, СТГ) припадає на найглибші стадії сну. Під дією СТГ збільшується ліполіз. Тому, за спотворення режиму сну, навмисного або ненавмисного зменшення кількості сну внаслідок соціальних проблем, зменшення глибини сну за супутнього синдрому сонного апное зменшується секреція гормону росту, а, як так, ліполіз уповільнюється і зменшується динаміка зниження маси тіла. Подібна залежність виникає також за дефіциту секреції статевих гормонів, зокрема тестостерону. Тому з метою покращення результатів програм по зниженню ваги необхідно дотримуватись належної гігієни сну, тривалості сну не менше 7-8 годин щодоби, а також проводити скринінг наявності зупинок дихання уві сні (апное) за допомогою полісомнографії для виключення синдрому обструктивного апное сну (СОАС). Лікування СОАС за допомогою СІПАП-терапії, внутрішньо-ротових пристроїв, методу стимуляції під’язикового нерва, позиційної терапії, хірургічних втручань тощо може допомогти зрушити вагу з мертвої точки або й призвести до повного одужання.

Особи з надмірною вагою або ожирінням завжди мають певні розлади харчової поведінки, які спричинюють свідоме або несвідоме переїдання зі споживанням надлишку калорій і внаслідок цього ростом маси тіла. Неврахування цього психологічного компоненту розвитку ожиріння може бути однією з причин невдач у програмах спрямованих на схуднення. Серед розладів харчової поведінки розрізняють наступні: екстернальний, емоціогенний, рестриктивний, компульсивний, нічний і сезонний. За екстернального розладу харчової поведінки пацієнти з ожирінням не в змозі відмовитись від їжі за її візуальної доступності (наявності продуктів у помешканні, під час покупок у магазині, при проляганні щоденних маршрутів пересування повз фастфуди, кондитерські тощо). За емоціонального харчового розладу особи з надмірною вагою вживають їжу з метою заспокоєння за певних стресів. Рестриктивний розлад харчової поведінки проявляється надмірним потягом до їжі («харчове пияцтво»), який виникає після кількох невдалих спроб схуднути. Компульсивний розлад харчової поведінки проявляється епізодами надмірного автоматичного переїдання, після чого пацієнта турбує розгубленість і відчуття провини. Синдром нічної їжі є однією з причин надходження надлишку калорій з їжею в нічний час, а також скорочення часу сну. Сезонний розлад харчової поведінки пов’язаний зі зменшенням тривалості світлового дня в осінньо-зимовий період. Депресивні розлади, неврастенія, неврози є також підґрунтям для виникнення розладів харчової поведінки і без належної психотерапевтичної, а часто й фармакологічної, корекції можуть бути причинами недостатньої ефективності програм по схудненню, або рецидиву набору ваги навіть після баріатричних оперативних втручань.

95% осіб з ожирінням страждають на так зване аліментарно-конституціональне ожиріння, причинами якого є генетична схильність до надлишкового набору ваги та особливості харчової поведінки в певних соціо-культурних умовах споживання їжі. Тим не менше, у 5% хворих причинами надмірної ваги є певні розлади ендокринної системи.

Синдром Кушинга (СК) проявляється надмірною секрецією кортизолу корою наднирників. Особливостями відкладання жиру за цього синдрому є надлишкове його скопичення на тулубі і обличчі. Іншими проявами (СК) є багрові стриї (полоси розтягнення), андрогенетична алопеція, гірсутизм, метаболічні розлади (цукровий діабет, гіпокаліємія), артеріальна гіпертензія, остеопороз, виразки шлунку і дванадцятипалої кишки, м’язова слабкість тощо. Багатьма світовими медичними асоціаціями приділяється велика увага субклінічному перебігу СК, коли найбільше поширення порівняно із яскравими маніфестними формами цього синдрому в теперішній час набули широкого поширення малосимптомні або моносимптомні форми. Так, пацієнт з субклінічним СК в клініці може мати лише ожиріння без наявності інших проявів синдрому.  Зняти підозру на СК можна за проведення нічного дексаметазонового тесту (в 23.00 прийняти 1 мг дексаметазону і визначити о 8.00 наступного ранку рівень кортизолу в крові). Оперативне лікування аденоми гіпофіза або аденоми наднирників призводить до відновлення пропорцій відкладання жирової тканини і зниження ваги.

Частковий (парціальний) віковий андрогенний дефіцит у чоловіків може спричинювати надлишкове накопичення жирової тканини за фемінним євнухоїдним типом у чоловіків (на стегнах і животі), а також до розвитку ожиріння. Діагностика дефіциту тестостерону (за рівнем загального тестостерону в крові натще) і замісна гормональна терапія цим гормоном призводить до нормалізації маси тіла і усунення або хоча б полегшення перебігу цілої низки метаболічних порушень (цукрового діабету, артеріальної гіпертензії, дисліпідемії, гіперкоагуляції тощо).

Дефіцит гормонів щитовидної залози (гіпотиреоз) може бути однією з причин розвитку ожиріння. Тиреоїдні гормони сприяють підтриманню енергетичного гомеостазу в клітинах організму. За їх дефіциту виникає уповільнення метаболічних процесів, зокрема ліполізу в жировій тканині, що призводить до зростання маси тіла та інших метаболічних порушень. Скринінгове обстеження осіб з ожирінням для виявлення гіпотиреозу (за рівнем тиреотропного гормону (ТТГ) в крові натще) може допомогти у виявленні уражених цією хворобою. Замісна гормональна терапія L-тироксіном у фізіологічних дозах покращує метаболічний стан у хворих на гіпотиреоз і призводить до зниження ваги.

Вроджений або набутий дефіцит гормону росту (СТГ) може бути причиною надмірної ваги та ожиріння. Діагностика дефіциту СТГ (за рівнем СТГ і ІФР-1 (соматомедіну С) в крові натще) і замісна гормональна терапія препаратами гормону росту сприяє зниженню ваги.

Кишечна мікрофлора осіб з надмірною вагою або ожирінням відрізняється від такої у осіб з нормальною вагою. Сучасна діагностика стану кишкового мікробіому є високовартісною і ще не увійшла в рутинну медичну практику. Проте методи корекції порушень кишкового мікробіому прості і можуть бути легко реалізовані. Зокрема фекальна трансплантація кишечної мікрофлори від донора з нормальною вагою до хворого на ожиріння – проста і ефективна процедура, яка призводить до модифікації кишечного мікробіому і зниження ваги.

Діагностика генетичних вроджених розладів іноді є не тільки прерогативою педіатрів. Періодично доводиться бачити пацієнтів з генетичними спадковими синдромами вже на прийомі у дорослого ендокринолога без встановленого у дитинстві діагнозу. Генетично обумовлені синдроми Прадера-Віллі, Лоренса-Муна-Барде-Бідля, Альстрема-Хальгрена, Кохена, Карпентера тощо за умов неактивного проведення диференційної діагностики медичним персоналом та пасивності батьків дітей з цією патологією можуть бути виявлені вже в дорослому віці. В даному випадку можливе звичайно лише симптоматичне лікування.

Таким чином, кожного разу за планування програм, спрямованих на зниження маси тіла, а також при проведенні аналізу їх недостатньої ефективності необхідно враховувати усі можливі особливості пацієнта хворого на ожиріння і проводити їх вчасну корекцію.

Комментарии запрещены.